根據五屆市委第七輪巡察統一部署，2025年3月24日至6月7日，第四巡察組臨河小組對我區醫保基金管理開展專項巡察，7月14日反饋巡察意見。局黨組高度重視，堅決扛起整改政治責任，成立整改工作領導小組，制定整改方案，細化任務分工，實行銷號管理。按照巡察工作有關要求，現將巡察整改情況予以公布。

一、局黨組履行巡察整改主體責任情況

局黨組把抓好巡察整改工作作為重要政治任務，以最堅決的態度、最嚴格的要求、最有力的舉措、最扎實的作風推進巡察整改落實，推動醫療保障事業高質量發展。

（一）提高政治站位，加強組織領導。巡察意見反饋后，局黨組召開專題會議，學習貫徹習近平總書記關于巡視工作的重要講話精神，傳達上級相關文件規定和巡察反饋意見，部署巡察整改工作，成立整改工作領導小組，制定巡察整改臺賬，統籌推進巡察整改落實。

（二）迅速研究部署，細化整改措施。召開黨組會研究制定《臨河區醫療保障局關于落實五屆市委第七輪巡察第四巡察組臨河小組對醫保基金管理專項巡察反饋意見的整改方案》，嚴格對照反饋問題和整改要求，逐條逐項制定問題清單、任務清單、責任清單，建立整改臺賬，細化整改措施，明確整改時限。

（三）層層壓實責任，合力推進整改。巡察整改領導小組根據《關于做好五屆市委第七輪巡察反饋意見整改落實工作的通知》倒排工期，寧早不晚。對于能夠在短期內解決的問題，立行立改，及時完成；對于情況復雜、確需一定時間解決或需要上級業務主管部門協調解決的，明確階段目標，持續盯辦，確保在集中整改期內取得明顯成效；對于需長期堅持的，制定長效機制，持續深化落實。

二、巡察反饋重點問題整改落實情況

（一）落實上級政策方面

1、強化基金監管執法，筑牢基金安全防線。一是健全聯合執法機制。加強與醫保、市場監管、衛健、公安等部門協同聯動，建立線索互移、聯查聯辦工作機制，強化行政執法與刑事司法銜接，嚴厲查處虛構醫藥服務、騙保等違法違規行為，形成監管合力。二是轉變監管理念模式。推動監管從“被動應對”向“主動防控”轉變，將監管關口前移，聚焦重點領域、重點機構開展專項整治，實現監管全覆蓋。三是提升監管專業效能。引入醫療、藥學、財務等領域專業力量，彌補監管短板，同時加強監管隊伍專業化建設，通過業務培訓、以查代訓等方式，提升執法人員專業素養和現場檢查能力。四是暢通社會監督渠道。聘請社會監督員參與日常巡查和問題核查，構建“政府監管+社會監督”的共治格局；常態化開展打擊欺詐騙保宣傳活動，加大典型案例公開曝光力度，營造“不能違、不敢違、不想違”的良好氛圍。

2、加快醫保改革落地，提升服務保障效能。一是推進醫保信息化建設。加快醫保信息平臺功能優化和接口改造，完善藥品追溯碼應用、電子處方流轉等系統功能，提升智能監管子系統使用率和應用實效，以信息化賦能醫保監管和服務。二是完善異地結算服務。多渠道開展慢特病跨省異地就醫直接結算政策宣傳，通過線上推送、線下宣講、家庭醫生入戶指導等方式，提升群眾政策知曉度，推動異地結算政策落地見效，方便群眾異地就醫報銷。

3、筑牢風險防控屏障，提升基金運行質效。一是強化宣傳教育引導。常態化開展醫保政策集中宣傳和典型案例警示教育，通過公眾號推送、社區宣講、展板展示等多種形式，增強參保群眾和定點醫藥機構守法意識，營造全社會共同維護基金安全的氛圍。二是優化基金收支管理。加大違規基金追繳力度，規范定點醫藥機構診療和收費行為，促進基金收支平衡；積極盤活沉淀資金，加強與財政部門協同，按規定完成資金上劃，提升基金使用效益。三是健全財務監管體系。邀請專業機構開展財務人員業務培訓，強化基金管理規程和內控制度學習，規范基金撥付審核流程，完善輔助明細核算，確保財務支出規范有序。四是完善內控監督機制。積極推進醫保經辦機構獨立設置，優化崗位設置和職能分工，健全關鍵崗位輪換、風險防控等機制，實現經辦業務事前、事中、事后全流程監督，防范基金安全風險。

4、嚴格執行“三重一大”制度，規范基金決策管理。一是已嚴格落實上級部門對醫保基金預付相關政策要求，明確醫保基金重大預付事項必須經黨組會集體研究決定，杜絕決策隨意性；二是凡超過5000元重大款項都經黨組會集體研究是否支付，切實提高科學決策、民主決策、依法決策的能力和水平，努力做到規范化、制度化、程序化。三是做好留痕、留檔工作，辦公室做好會議記錄，財務股及時將相關醫療機構申請預付款的請示存檔。

（二）醫保基金監管不夠嚴格，群眾身邊不正之風和腐敗問題方面

1、聚焦突出違規問題，從嚴整治規范服務行為。一是深化自查自糾。督促定點醫藥機構對照違規問題清單開展全面自查，舉一反三排查同類風險隱患，建立問題臺賬限期整改。二是強化違規處置。對虛構處方、重復收費、虛列診療項目等套取基金行為，嚴格執行基金追繳、協議處理、行政處罰等措施，同時將違規行為納入信用檔案，實施分級分類監管。三是健全協同管控。加強與衛健、市監等部門聯動，強化處方審核、診療行為監管，從源頭防范虛假診療、違規售藥等問題發生。

2、強化全流程監管，杜絕基金“跑冒滴漏”。一是規范執業診療行為。加強定點醫藥機構資質審核和人員管理，開展從業人員政策法規培訓，嚴厲查處無資質執業、超范圍診療等違規行為。二是嚴格藥品耗材管理。強化醫保藥品目錄執行監管，優化智能監控系統對超限定用藥、串換藥品等行為的預警功能，提升監管精準度。三是壓實機構主體責任。督促定點醫藥機構完善內部管理制度，加強自我約束，規范收費和診療行為，確保基金合理合規使用。

3、堅守為民服務初心，整治群眾身邊不正之風。一是規范收費診療行為。加大對過度診療、過度檢查、超標準收費等問題的排查整治力度，督促醫療機構嚴格執行診療規范和收費標準。二是強化日常監督檢查。通過日常巡查、專項檢查、智能監控等多種方式，及時發現和糾正侵害群眾利益的違規行為，切實維護參保群眾合法權益。三是提升行業自律水平。組織醫療機構開展職業道德和業務培訓，引導從業人員規范執業，樹立以患者為中心的服務理念。

4、推進基金信息公開，保障群眾知情權和監督權。一是建立公開機制。嚴格按照《醫保基金使用監督管理條例》要求，建立醫保基金收支、結余等信息定期公開制度，明確公開范圍、內容和頻次。二是規范公開渠道。通過區政府網站等官方平臺公開基金運行相關信息，確保公開內容清晰易懂、準確全面，主動接受社會監督，提升醫保工作公信力。

（三）巡察、審計等監督發現問題整改進展緩慢方面

強化整改督導問責，確保整改落地見效。一是壓實整改責任。對歷次監督檢查反饋的違規基金追繳問題，逐一約談涉事機構負責人，明確整改時限和要求，督促履行主體責任。二是加大追繳力度。建立違規基金追繳臺賬，實行銷號管理，對拒不整改的機構，聯合相關部門采取聯合懲戒措施，確保違規基金應追盡追。三是建立長效機制。將問題整改與日常監管相結合，定期開展“回頭看”，防止問題反彈回潮，推動整改成果常態化。

三、下一步工作打算

局黨組將堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，以鑄牢中華民族共同體意識為工作主線，持續抓實巡察整改“后半篇文章”，以整改實效推動醫保事業高質量發展。

（一）持續強化政治建設。始終把學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和習近平總書記關于醫療保障工作的重要論述作為首要政治任務，嚴格落實“第一議題”制度，不斷提高政治判斷力、政治領悟力、政治執行力，切實把黨的領導貫穿醫保工作全過程各方面。

（二）持續深化基金監管。健全常態化監管機制，完善跨部門聯合執法、智能監控、信用評價等監管體系，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，堅決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”。

（三）持續推進改革創新。加快醫保信息化、標準化建設，深化醫保支付方式改革，完善異地就醫結算服務，優化醫保經辦流程，不斷提升醫保服務便捷度和群眾獲得感。

（四）持續抓實作風建設。嚴格落實全面從嚴治黨主體責任，常態化開展警示教育，深化整治群眾身邊不正之風和腐敗問題，鍛造忠誠干凈擔當的“醫保鐵軍”。

（五）持續完善長效機制。堅持“當下改”與“長久立”相結合，將整改中的有效做法固化為制度規范，健全基金管理、執法監管、內控監督等長效機制，以巡促改、以巡促建、以巡促治，推動醫保治理體系和治理能力現代化。

初審：馬嬌    復審：靳曄軍    終審：李德祥